Formulación horizontal de política pública: actores, tensiones y gobernanza en la estrategia híbrida VSR de Bogotá

32:25Gracias. Voy a mostrar acá algunas reflexiones que hemos hecho alrededor de la política pública en la formulación de la estrategia de inmunización en BCR en Bogotá. Ninguna estrategia salud pública funciona sola, nos decía el doctor Gerson, el alcalde, y él decía una cosa bien

32:45importante que me hizo recordar al padre de la medicina basada en evidencia, que es David Sackett, un canadiense anestesiólogo. Él decía, ¿por qué un paciente decide tomarse un medicamento? No medía solo la evidencia, la evidencia no es el único criterio. Y decía, ni siquiera es el más importante, decía, medía

33:04las experiencias, tanto el médico como el paciente, medían las percepciones también. La sola evidencia no es suficiente para la comunidad. Es decir, hay que agendar, hay que colocar en la agenda pública lo que está pasando. la política pública que fue la estrategia híbrida de Bogotá es un ejemplo de

33:25política pública y una política pública es un acto de gobierno es una decisión de gobierno y lo decía el doctor Gerson también cuando decía una decisión que se tomó, una intencionalidad es una intencionalidad de la acción o sea, la política pública no es un documento y clave como se formula porque

33:44no se habla de ciclo de políticas públicas en salud sino momentos de políticas públicas y el primer momento es la formulación. Se pasa a la ejecución, evaluación, reformulación, pero esa formulación bien complicada. Decíamos antes que el objetivo de la política pública de una estrategia híbrida fue contribuir a bajar

34:03este dato que es la tasa de mortalidad infantil en Bogotá. Bogotá ha venido, bajó un dígito, ya se puede bajar más, hacer mucho más exigible. Esto aquí está, mira, tenencia de disminución. dos dígitos, pasó a un dígito, pero todavía es posible disminuir esta tasa de

34:23mortalidad infantil. Tiene un gran componente de evitabilidad. Aquí estamos teniendo el canal endémico de Bogotá. Decíamos que las mortalidades de

34:40menores de 5 años en el país en general y Bogotá han bajado, en especial de nutrición, enfermedad de reica, y eso es un componente que viene de los últimos 10 años, es un acumulado de varios gobiernos, no solo este gobierno, excepto enfermedad respiratoria aguda, que ha tenido una tendencia al alza en

34:58todas las regiones. Sin embargo, aquí la vemos en Bogotá con su canal endémico, esto es morbilidad, y mire cómo el canal endémico ya está impactando acá muy seguramente de resultados de la estrategia, O sea, se está impactando mortalidad infantil y se va a impactar morbilidad

35:16infantil también por infección respiratoria aguda. Hospitalizaciones, esos datos de vigilancia, si vigila saludata, que son hospitalizaciones. Entonces, era muy importante eso. Entonces, una política pública se puede formular de arriba hacia abajo, una línea del Ministerio, una línea del Secretario de Salud, líneas más

35:36arriba de la OPS, horizontal. Digamos, para nosotros la formulación de la estrategia híbrida es un ejemplo de estrategia horizontal de formulación de políticas públicas. Ya lo decían también el secretario, como él mencionaba, eso tiene que haberse aprobado en el Consejo de

35:55Gobierno. Aquí está también los diferentes actores. Es muy importante. No basta la evidencia, sino hay una concertación y un convencimiento de los actores. Primero los ciudadanos, las asociaciones de pacientes, las asociaciones de familiares de pacientes. Es muy importante este manseo de la ciudadanía. El alcalde mayor y su gabinete, los concejales, los

36:14medios de comunicación, las redes digitales posicionan el tema de disminuir mortalidad infantil, morbilidad por ira también, la academia, las asociaciones científicas, que aportan la evidencia, pero no es suficiente la evidencia. Los funcionarios públicos, los grupos técnicos, los grupos PAI,

36:34el nivel nacional. También colocamos los expertos en la industria farmacéutica, es muy importante acá. La industria farmacéutica son actores del sistema de salud claves también. Hay tensiones entre ellos también. Grupos de interés, los movimientos sociales. Aquí colocamos en nuestro observatorio en salud pública. Bogotá logró

36:53una concertación en diferentes actores que tienen responsabilidades diferenciales. cómo entender la formación de política pública, es necesario entenderlo como un flujo de interacciones entre sujetos involucrados, esta interacción va a ser importante como un flujo de decisiones también que se tomaron. Aquí hay un marco teórico de la formulación

37:13de política pública, pero la estrategia híbrida de BSR es un ejemplo de estrategia horizontal, formulada con concertación de muchos actores, con un componente ciudadano. En el proceso de formulación de políticas públicas está la formación de la agenda del gobierno, colocar el tema en

37:32la agenda, la legitimación política. No bastan las cifras de mejorar coberturas de vacunación, sino impactar mortalidad infantil. Eso es muy importante. Impactar hospitalizaciones por infección respiratoria, mejorar la calidad de vida de niños y niñas de las familias a nivel nacional. Eso era muy importante

37:53posicionarlo, no la inmunización por sí, la implementación de la política y sus acciones, su ejecución. También tenemos aquí que es un proceso conflictivo. Nosotros identificamos, hay procesos conflictivos también en la formulación de política pública. Por

38:13ejemplo, la Secretaría de Salud hizo el estudio con la Universidad de Antioquia, generó evidencia de la importancia de la inmunización y la Universidad de Antioquia hizo varios escenarios. Ahí hay una tensión también. Hay una tensión con las empresas farmacéuticas. Hay una tensión entre vacunar gestantes como estrategia

38:32dominante o anticuerpos monoclonales niños y niñas como estrategia dominante. Es una tensión también presionada por la industria farmacéutica y por la evidencia. Las dos estrategias eran buenas. Al final, el estudio de la Universidad de Antioquia, a nuestro parecer, mostró las dos estrategias son buenas, pero una estrategia híbrida es mejor

38:51que las dos aisladas. Una estrategia híbrida es más conveniente y mostró la evidencia de eso también. Entonces, se adoptó una alternativa, que fue Bogotá. Ese es un proceso conflictivo. Conflictivo no quiere decir que sea malo, sino que genera tensiones, genera reflexiones y que es necesario resolver y tomar una decisión.

39:11Bogotá decidió tomar esa decisión. La formación de política está condicionada no solo a variables del entorno, sino a reglas de juego, intereses de actores. Todos tenemos interés en la asociación, en los gremios, los pacientes. Hay que hacer, son legítimos movimientos prácticos de intereses y un proceso de interacción.

39:31Se dieron esos procesos de interacción. Un proceso de interacción fue las unidades de análisis y los comités técnicos que citó la Secretaría de Salud en que estuvieron las asociaciones, los gremios, hubo comunicación también con la ciudadanía, fue muy importante eso. Una pluralidad de actores,

39:51las políticas son resultado de una negociación entre distintos actores. Aquí se negoció para otro concepto, en negociación en el buen sentido de reconocer diferentes actores, reconocer que las dos estrategias, tanto el monoclonal como vacunar solo a gestantes, Veníamos del ejemplo de Chile, muy fuerte, que solo fue una estrategia monoclonal.

40:10O el ejemplo de Argentina, solo de gestantes, muy buena también. Y estaba la estrategia híbrida también, y Bogotá ha decidido dar ese paso. Y como dijimos, el estudio mostró que una mejor evidencia a la estrategia híbrida. Los actores enfrentan problemas con diferentes marcos conceptuales. Estaba también la tensión entre el

40:29Ministerio de Salud y la Secretaría de Salud. una tensión permanente, no por el grupo técnico del PAI, que hay que reconocer, el grupo del Ministerio, sino a nivel, digamos, de Ministerio por posiciones políticas frente a Bogotá, que han sido tensionantes y la ciudadanía la

40:47reconoce que están ahí. La realidad muestra que los problemas no existen, sino que son construidos, definidos subjetivamente. Entonces, este mapeo de actores que hizo Bogotá, este trabajo de metagobernanza, que es responsabilidad del gobierno, la ciudadanía, los gremios, las asociaciones, el trabajo de gobernanza, pero facilitar eso es función del

41:07gobierno, se llama la meta gobernanza. Entonces las políticas surgen de un proceso complejo desde el punto de vista organizacional, tiene una dimensión horizontal y vertical, toma decisiones confiables, y una dimensión horizontal, participación de los grupos de interés. Aquí se dio juego a todos los grupos de interés, se evidenciaron

41:27todas esas tensiones. tensiones y los diversos actores intentan influir, claro, y es legítimo, pero el gobierno y me parece que Bogotá dio ejemplo de eso, cómo manejar las tensiones, cómo explicitarlas, cómo dar salida sobre eso, no sólo con la evidencia,

41:46sino también posicionando los temas en la ciudadanía. La formulación de alternativas y toma de decisión, interactuando van a ser actores políticos, administrativos, especialistas y hay un lobby en función de la apertura. Claro que hay lobby, hay tensiones también en eso y hay que explicitarla. No es un

42:05proceso ordenado lineal tampoco. Hay presiones, exigencias en los actores. Vamos a mostrar acá algunos ejemplos de eso. Tres factores influyen en la rapidez de acuerdos y los utilizó la dirección, el programa. Había una decisión del alcalde, había una decisión del

42:25secretario, esa era muy importante. La intensidad de su interés, cómo se manifestaba eso en el plan, por ejemplo, territorial de salud, en la agenda del plan de gobierno, la magnitud de los recursos comprometidos, era muy importante, Bogotá dejó recursos, o sea, ese interés lo mostró en

42:44recursos y era en decisión una cuarta tensión que se agregó, porque esos recursos se pueden ir a otras cosas, se decidió la vacuna y se decidió el anticuerpo monoclonal que el CEO de la Universidad de Antioquia mostró que en ese momento era más costoso. Por eso es importante que lleguen otros anticuerpos monoclonales, porque

43:01si llegan otros anticuerpos monoclonales, eso equilibra el mercado, eso va a facilitar el mercado, que llegue más competencia, eso para nosotros es saludable también. Y hay un proceso de formación de políticas, si dijimos no es lineal, un contexto cambiante, y esto nos dejó unas relaciones, unas

43:19tensiones, ya lo vimos, tensión a nivel nacional Bogotá, industria farmacéutica, Y dentro del sistema, actores aseguradoras también, la red público-privada se dio ahí. Y nos dejó unos aprendizajes que los digo rápidamente. La política pública ha resultado de situaciones y oportunidades que se han aprovechado por

43:39actores interesados en aprovechar sus propuestas. Se abrió en esos espacios los comités técnicos, las unidades de análisis. Bogotá mostró el estudio en la Universidad de Antioquia, lo debatió en la Universidad de Antioquia, en todos los actores. lo publicó en la página web, esa gobernanza ciudadana era muy importante también.

43:59Argumentación y persuasión son elementos centrales y no basta la evidencia científica, no basta la evidencia. La evidencia, inclusive la OPS dice, la evidencia es un criterio que no quiere ser más importante, hay que ver viabilidad, que es lo político-ético, y

44:16factibilidad, lo financiero-técnico, esos dos criterios son muy importantes y capacidades gerenciales que Bogotá tuviera un grupo fuerte a nivel PAI que lo pudiera hacer tiempo comprensión, había un tiempo, era una urgencia adoptar la estrategia de SR y se lo iba a

44:34juzgar en una reunión esto es urgente, es una urgencia en salud pública, no puede estar un año, dos años tres años haciendo un pilotaje era una decisión urgente y eso fue muy claro para la administración, esa urgencia la especialización funcional de los equipos y los participantes vienen

44:52dentro y fuera del gobierno, no solo fue gente del gobierno también. ¿Cómo entró la investigación? Claro que la investigación entró acá, la evidencia que se generó, ya nos mencionaban los artículos 1 y 2, pues no es suficiente los artículos 1 y 2, generar policy brief, la academia, el observatorio

45:10de vacunación de Uniandes, generaron policy briefs, guías de manejo, propuestas que se hicieron a través de la CIN. Eso era muy importante porque nadie se iba a leer un artículo en inglés de 14 páginas, pero un resumen de dos o tres páginas se leen por la ciudadanía, se leen por

45:27la comunidad. Eso para nosotros fue un tercer aprendizaje y tener la agenda pública y por qué entran unos temas y otros no. Eso fue muy importante la priorización que dio Bogotá finalmente. Finalmente, el proceso de políticas y agendas y corrientes, había múltiples agendas, la prioridad,

45:47el ejercicio de focalización que se hizo en niños y niñas, la incorporación de la vacunación, de la inmunización a la ruta de promoción y mantenimiento, que fue la ruta materno-infantil, o sea, no era problema solo del grupo PAI, era el grupo de desarrollo de servicios, que son los encargados y los

46:06dolientes de la prestación, lo mismo que el anticuerpo monoclonal, no es el grupo país, es el grupo que atiende el recién nacido o hace la ruta de promoción y mantenimiento de los niños, de mamás no vacunadas, vacunantes de 15 días o con enfermedades de base. Entonces, era muy importante ese

46:23posicionamiento. No nos salieron aquí las fotos, Valentina y Daniela, ¿sí? Aquí están. Ah, bueno. Pero Prendizaje de Bogotá, una combinación de políticas, problemas y soluciones, esa interacción. Mire, los comunicados, este lo tomé doctor Germán Camacho de la CIN

46:42también, todas estas organizaciones que intervinieron y que las hizo visibles la Secretaría en el lineamiento de vacunación, están acá. muy importante es visibilizar los actores, que la gente se sienta visibilizada, la ciudadanía, los pacientes, la participación, no era solo un acto de gobierno, eso se llama gobernanza

47:01y la metagobernanza de la ciudadanía. La comunicación que hizo el secretario al Ministerio de Salud pidiendo que se hiciera la estrategia híbrida, y el Ministerio respondió, y me parece que respondió bien, pero esa presión y

47:21dando argumentos, y hicieron visibles esas cartas. Desde la mesa de la coalición de inmunización, de vacunación con la Sociedad Colombiana de Pediatría y la Defensoría, se hizo una carta también al INVIMA para ampliar el espectro de Nersinibab, porque había que ampliarlo y tal como estaba establecido

47:40en su anexo técnico, eso se hizo. Aquí están las asociaciones, eso se llama gobernanza, ¿no? colocar en la agenda pública de los temas, hacer agencia, lo que llaman los norteamericanos. Finalmente, nuestro Observatorio de Salud Pública, en honor a José Félix Patiño, maestro de maestros, que

47:59lo veamos con su bata blanca en nuestra Facultad de Medicina, y aquí están nuestros boletines, ese trabajo fue muy importante, fue importante en la sociedad civil. y la gobernanza parte de un principio, la inmunización es tan importante que

48:16no se le puede dejar solo al gobierno, es responsabilidad de todos y me parece que la implementación de la estrategia híbrida en Bogotá, que seguramente el gobierno nacional va a tocar implementarla y eso dice la carta de respuesta, estamos esperando cuestiones financieras, estamos convencidos que requiere la estrategia

48:34híbrida, la entrada de nuevos monoclonales, el modelo de salud, vacunación y fue la lección que, donde está ligado al modelo de atención primaria, a la ruta de atención, generar confianza entre los actores es muy importante, yo creo que lo va a hacer el nuevo gobierno también. Entonces, gracias por la

48:50atención.